演題申込・利益相反開示｜一般社団法人 日本美容外科学会 JSAPS
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演題申込・利益相反開示
Title applications and conflict of interest disclosure
演題申込・利益相反開示に関するご注意
同意される方のみ、この先にお進みください。
入力項目は
全て必須
になっております。
送信後、記入内容を記載しました「
送信確認メール
」を下記に記入していただいたメールアドレス宛に送らせていただきます。万が一、送信確認メールが届かない場合は、ご記入頂いたメールアドレスが間違っている可能性がございますので、再度お申し込みください。
第128回 演題登録フォーム
筆頭演者氏名
フリガナ
筆頭演者所属
共同演者氏名
（全員）
※筆頭演者と共同演者の所属が異なる場合は、共同演者の所属について記載してください。
ex.共同演者氏名（所属名）
※必須項目となっておりますので、共同演者がいない場合は「なし」と記入ください。
筆頭演者電話番号
筆頭演者
メールアドレス
演題タイトル
抄録
備考
筆頭演者および演者の利益相反状態の開示
筆頭演者および演者の過去1年間における利益相反状態の有無を開示してください。
＊講演、展示発表においては、スライドまたはポスター内での記載も必要です。
筆頭演者および演者の情報開示
役員・顧問職
あり
なし
50万円以上
該当する場合の企業名など
株
あり
なし
利益50万円以上/全株式の5％以上
該当する場合の企業名など
特許使用料
あり
なし
50万円以上
該当する場合の企業名など
講演料など
あり
なし
30万円以上
該当する場合の企業名など
原稿料など
あり
なし
30万円以上
該当する場合の企業名など
研究費
あり
なし
100万円以上
該当する場合の企業名など
未承認の医薬品
医療機器・材料
あり
なし
100万円以上
該当する場合の企業名など
医薬品、医療機器
材料の提供
あり
なし
該当する場合の企業名など
その他報酬
あり
なし
5万円以上
該当する場合の企業名など
近親者についての情報開示
役員・顧問職
あり
なし
50万円以上
該当する場合の企業名など
株
あり
なし
利益50万円以上/全株式の5％以上
該当する場合の企業名など
特許使用料
あり
なし
50万円以上
該当する場合の企業名など
その他報酬
あり
なし
5万円以上
該当する場合の企業名など
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